Wilma Zwijnenburg de Omring, un des plus importants fournisseurs de soins de longue durée des Pays-Bas, discute comment le secteur s’adapte aux récents changements de politique. —Rapport d'une présentation à la conférence 2009 de l'IASI-CUSM

Au début du 20e siècle, les soins de longue durée (SLD) étaient financés par des intérêts privés, et les services étaient organisés sans l’intervention de l’État. En 1968, les Pays-Bas furent le premier pays à introduire le financement collectif. D’autres lui ont emboîté le pas et des programmes de SLD de plus en plus complets ont commencé à voir le jour. Avec la perception publique de cotisations liées au revenu, l’État a élargi son rôle dans les SLD et les soins à domicile. On a centralisé les dépenses et les droits, et déployé des ef?forts pour contrôler les coûts. Les petites organisations communautaires de soins sont devenues de grandes organisations régionales. De nouveaux modèles de sous-traitance ont été élaborés et la concurrence est apparue.

D’importants changements ont commencé à se produire dans les années 1980. On a établi des mesures rigoureuses de contrôle des coûts dans les centres d’hébergement, notamment la réglementation de l’offre et la restriction du nombre de permis accordés pour la construction de centres. La proportion du PIB consacrée aux soins de longue durée est ainsi demeurée stable, aux environs de 3,5 % pendant une quinzaine d’années. Mais les listes d’attente s’allongeaient et le public dénonçait l’inflexibilité et la piètre qualité des services. Il a fallu plusieurs contestations devant les tribunaux pour que soit adoptée une loi établissant le droit à des soins de qualité, puis le financement public a été augmenté. De 2001 à 2003, il y a eu explosion des coûts, principalement attribuable à la réduction des listes d’attente.

Le défi du contrôle des coûts

Après 2003, l’État a repris ses efforts de contrôle des coûts, adoptant des budgets régionaux pour les fournisseurs ainsi que des quotes-parts établies en fonction du revenu pour les soins à domicile. On a retiré certains droits de l’assurance pu?blique soins de longue durée (AWBZ — voir ci-dessous) et confié une partie du budget des SLD aux administrations locales. Le budget n’était plus établi en fonction du fournisseur, mais du client. Les centres d’hébergement ont introduit des programmes, assortis d’un nombre d’heures et de soins déterminés, et d’un budget en conséquence.

Aujourd’hui, la population néerlandaise compte 2,4 millions de personnes âgées, soit 14 % de personnes âgées de plus de 65 ans, et 20 % d’entre elles ont plus de 80 ans. D’ici 2015, 24 % de la population aura plus de 65 ans, dont 38 % seront octogénaires ; et 3,6 % de la population bénéficie de soins de longue durée. Pour contrôler les coûts dans ce contexte, il faut modifier les règles de financement. D’ici 2012, le gouvernement veut transférer une importante part de la responsabilité des SLD d’AWBZ aux administrations locales, par l’intermédiaire de la loi WMO, et aux assureurs indépendants (privés et employeurs). De grands changements se préparent.

Transférer la responsabilité

Les soins infirmiers et la réadaptation deviendront la responsabilité d’assureurs indépendants, tandis que les frais d’hébergement seront retirés du programme de soins et devront être assumés par l’individu. Les assureurs indépendants devront également prendre en charge le continuum de soins, c.-à-d. le mouvement des patients entre l’hôpital, le centre d’hébergement, les soins à domicile et le cabinet de l’omnipraticien. Ce dernier jouera un rôle plus important et veillera à ce que les patients n’intègrent pas trop rapidement le centre d’hébergement ou l’hôpital. Cependant, on ne sait pas encore si tous les aspects des soins personnels seront transférés aux administrations locales et aux assureurs privés, en dehors du contrôle du gouvernement central.

Les conseils des centres d’hébergement de longue durée, jusqu’ici des bénévoles locaux et autodésignés, se font remplacer par des conseils formés de professionnels rémunérés. Ils sont maintenant tenus responsables des questions de qualité et de financement. Les tâches administratives deviennent plus complexes depuis l’adoption de la nouvelle législation, qui dissocie les sources de financement. En tant que fournisseur de SLD et de soins à domicile, Omring doit rassembler les fonds pour répondre aux besoins des patients. Par ailleurs, les assureurs indépendants suivent des règles différentes.

Nous assistons également au déplacement progressif des patients des soins hospitaliers (dont les séjours raccourcissent) vers les soins externes, d’où une hausse de la demande de SLD. Les professionnels de la santé doivent élargir leurs activités pour accommoder une clientèle externe plus importante et plus malade.

Le défi des fournisseurs

Les Néerlandais ne veulent pas consacrer plus d’argent aux soins de santé. Il faudra donc trouver le moyen d’offrir de bons services dans les limites du budget. Pour Omring, l’un des plus importants four?nisseurs de soins à domicile et de SLD du pays, cela suppose la redéfinition de l’énoncé de mission et de la stratégie, et l’autonomisation des patients. Il est impossible de changer les programmes de soins dans les établissements sans le soutien des patients et des familles, et nous devons travailler avec eux pour concevoir des programmes auxquels ils participeront. Nous devons également outiller les familles et les bénévoles pour qu’ils puissent fournir certains aspects des soins, les professionnaliser dans une certaine mesure, car leur aide est indispensable. Nous devons remettre les soins à domicile entre les mains de petites équipes de quartier et collaborer avec les omnipraticiens. Enfin, notre personnel doit acquérir de nouvelles compétences pour travailler avec les familles des patients, et non considérer celles-ci comme un fardeau. Nous répondons aux nouvelles exigences, mais sans savoir si nous aurons la chance de compléter la mise en œuvre de notre programme avant que le vent ne tourne de nouveau.

Le programme gouvernemental actuel comporte d’énormes risques. La société néerlandaise acceptera-t-elle des soins limités ? Moins de solidarité sociale, et plus de différenciation ? Un recul des droits sociaux ? Pour tous les services autres que les soins de base, il y aura différenciation. Enfin, la dernière question mais non la moindre, pourrons-nous conserver nos effectifs ? Les gens voudront-ils devenir des médecins, des infirmières et des soignants dans cette nouvelle société ? Sur le plan rationnel, ils pourront accepter la différenciation des soins, mais sur le plan émotionnel, ce sera difficile pour beaucoup.

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Lois régissant les soins de longue durée aux Pays-Bas

Selon les termes de la loi AWBZ (Loi sur les dépenses médicales exceptionnelles), tous les citoyens néerlandais versent automatiquement une prime leur assurant des soins et du soutien en cas de maladie, d’invalidité longue durée ou de vieillesse. La Loi établit six types de soins : soins personnels, soins infirmiers, counseling d’appoint, counseling de motivation, hébergement temporaire ou permanent dans un centre de soins de longue durée, et soins à domicile pendant le rétablissement à la suite d’une opération ou d’une maladie. Pour se prévaloir des clauses de la Loi, les patients doivent s’inscrire à un centre d’évaluation des soins (CIZ), qui détermine l’admissibilité en fonction de l’état de santé et des conditions de logement et de vie. Le 1er janvier 2007, les soins à domicile ont été éliminés de l’AWBZ et inclus au titre d’« assistance domestique » dans la Loi sur le soutien social (WMO), administrée par les gouvernements locaux.