Dans le cadre du programme 2009 de l'IASI-CUSM, le Forum d'innovation en santé a rassemblé des leaders dans les soins infirmiers du CUSM et d'ailleurs pour examiner l'évolution du rôle des infirmières et infirmiers ainsi que les obstacles au changement. La discussion a été présidée par Mme Ann Lynch, directrice générale associée, Opérations cliniques et Soins infirmiers, CUSM. Les participants étaient : Dre Jeanne Besner, directrice de l’Unité de recherche sur les systèmes de santé et le personnel, Services de santé de l’Alberta, et présidente du Conseil canadien de la santé ; Mme Madeleine Boulay-Bolduc, directrice associée des Soins infirmiers, Perfectionnement clinique et professionnel, CUSM ; Dre Francine Girard, doyenne, École des sciences infirmières de l’Université de Montréal ; Mme Patricia O’Connor, directrice associée des Soins infirmiers, programme Neuroscience, CUSM ; Mme Andréanne Saucier, directrice associée des Soins infirmiers, Oncologie et Pneumologie, CUSM ; Dr Jeremy Sturgeon, directeur du Département d’oncologie médicale, CUSM ; Mme Linda Ward, présidente de la section Montréal-Laval de l’Ordre des infirmières et directrice associée aux soins infirmiers aux Services médicaux du CUSM.

Les hôpitaux affiliés à l’Université McGill ont toujours favorisé une solide présence infirmière au chevet des malades — une position reconnue partout au Québec et au Canada. Le CUSM s’est fait le champion de rôles infirmiers plus diversifiés et plus avancés quelque dix ans avant que le gouvernement les reconnaisse officiellement, et il tire fierté de ses récents projets de développement de la pratique et de collaboration interprofessionnelle. Chacune des personnes autour de la table a fait preuve de leadership en matière d’amélioration et d’enrichissement de la pratique. La discussion a porté sur des aspects cruciaux aujourd’hui : la formation, la définition des rôles et la dynamique interprofessionnelle.

Formation

Les infirmières canadiennes représentent un puissant moteur d’amélioration dans la promotion de la santé, la prise en charge des maladies et la coordination des soins. En général, on comprend qu’elles doivent posséder une scolarité poussée pour endosser ces responsabilités, et la plupart des provinces exigent maintenant un baccalauréat pour accorder l’accès à la profession. Seuls le Manitoba et le Québec maintiennent un permis d’exercice pour les diplômées pré-universitaires.

La Dre Jeanne Besner a fait remarquer que dans le climat actuel, il serait difficile de convaincre ces deux provinces d’harmoniser leurs exigences à celles en cours ailleurs au Canada. Présidente du Collège et de l’Association des infirmières autorisées de l’Alberta de 2003 à 2005, elle a soutenu ce tournant vers une préparation universitaire pour l’obtention du droit de pratique au titre d’infirmière autorisée. Mais la recherche a montré que les milieux de travail n’ont pas contribué comme ils l’auraient dû à la concrétisation du rôle des infirmières bachelières, de sorte qu’on n’observe aucune différence notable entre leur pratique et celle des titulaires d’un diplôme en soins infirmiers.

Le message exprimé avec le plus d’insistance à la table ronde est que les attentes élevées à l’égard des infirmières sont irréalisables dans un environnement clinique qui demeure axé sur les tâches et n’instaure pas de nouveaux rôles. La Dre Besner l’a résumé ainsi : « Nous n’arriverons jamais à prouver qu’une infirmière mieux formée offre une valeur ajoutée tant que sa pratique ne reflétera pas ce que le baccalauréat lui a apporté ».

La Dre Francine Girard a dit ne pas s’attendre à beaucoup de soutien en ce sens du gouvernement du Québec, « où l’on considère que les infirmières sont déjà trop qualifiées et qu’elles semblent s’orienter vers la ‘sur-professionnalisation’ ».

« Le gouvernement veut s’assurer que tout nouvel arrangement soit rentable, a souligné Mme. Ann Lynch. En même temps que nous formons plus de bachelières, il nous faut trouver comment intégrer davantage d’infirmières auxiliaires et fournir une analyse économique ainsi que des données probantes sur l’amélioration des résultats pour les patients. » Au CUSM, 55 % des infirmières possèdent ou sont en voie d’obtenir un baccalauréat.

La Dre Besner admet qu’amener des infirmières aux rôles différents à travailler plus efficacement ensemble pose tout un défi. À Calgary, dans un projet pilote en cours, les infirmières autorisées et auxiliaires font partie d’une même équipe et s’occupent du même groupe de patients plutôt que de travailler en silos.

Définition des rôles

Ces six dernières années, la Dre Besner a analysé la pratique infirmière dans quelques régions sanitaires de l’Alberta. Selon elle, le plus gros problème pour les diverses catégories de personnel infirmier vient du manque de définition précise des rôles. La sous-utilisation des compétences touche aussi d’autres professionnels de la santé. « Tous les soignants s’estiment capables de contribuer davantage — si on le leur demandait », a constaté la Dre Besner. Plusieurs tendent à décrire leur rôle en faisant la somme de leurs tâches. Comme il y a un chevauchement évident des tâches pour de nombreux soignants, cette incapacité à distinguer les rôles d’après le savoir-faire fondamental de chaque discipline empêche d’articuler les apports particuliers à la prestation des soins.

« Les infirmières ont également vécu un relâchement des frontières professionnelles dans les nouveaux réseaux de santé intégrés, a dit Mme Madeleine Boulay-Bolduc. Elles doivent jongler avec les responsabilités tout en s’acquittant de tâches immédiates. » Il n’est pas rare maintenant que des infirmières travaillent en dehors du milieu hospitalier, pour un organisme gouvernemental, une agence régionale ou d’autres institutions. Mais on s’attend toujours à ce qu’elles jouent un rôle pivot quant à la qualité des soins et à la création d’un climat positif. « Elles doivent être soutenues quand elles entrent dans un nouveau rôle, mais aussi apprendre à réclamer les ressources dont elles ont besoin pour l’assumer », rappelait Mme Boulay-Bolduc.

Pour la Dre Besner, en négligeant les aspects psychosociaux, spirituels et culturels des soins, la profession ne mousse pas assez la dimension « santé et bien-être » de son rôle en complément de la médecine. La pratique est encore centrée sur le volet biomédical, a-t-elle affirmé. « Si nous échouons à réaliser cette complémentarité et une étroite collaboration avec les médecins et d’autres travailleurs de la santé, les patients et les familles ne réclameront pas tous les bénéfices des soins de santé. »

« Ne prenons pas cette dimension pour acquise, reprenait la Dre Besner. À Calgary, les nouveaux dossiers de santé électroniques se prêtent mal aux entrées de facteurs psychosociaux, culturels ou d’éducation pouvant influer sur la prestation des soins. Nous avons apparemment adopté un type de dossier minimaliste, strictement médical ».

Pratique avancée

Parallèlement à l’élargissement des responsabilités, on a vu progresser la création de rôles plus avancés : ceux d’infirmière clinicienne spécialisée et d’infirmière praticienne. Il existe des écarts significatifs entre les provinces quant à la diplomation dans ces catégories, mais dans l’ensemble, elle est bloquée par l’absence de soutien des gouvernements, des centres de santé et même des universités. « Du jour au lendemain, relevait la Dre Girard, on a décidé que les universités offriraient un programme de formation d’infirmières cliniciennes sans vérifier au préalable que des postes seraient disponibles pour les diplômées. Il faut maintenant y voir, et nous assurer d’une supervision adéquate de ces infirmières plus éduquées. Contrairement aux médecins, qui poursuivent la tradition, nous avons délaissé notre responsabilité de mentorat et d’encadrement de la génération suivante. »

Mme Linda Ward était pour sa part d’avis qu’au Québec, la rémunération des actes médicaux, la vision à court terme des organismes de santé et l’absence de soutien administratif — et non les considérations juridiques — constituent les plus gros obstacles au recours accru à des infirmières praticiennes. « Le Québec compte 41 infirmières praticiennes, et il y en aura peut-être bientôt 140 si on pense à la cohorte actuelle d’étudiantes. Au CUSM, sauf en néonatalogie, nous n’avons pas la masse critique pour enraciner leur rôle. Mais une fois la masse critique établie, ce rôle améliore l’accès, la continuité et l’efficience en matière de soins, et il ouvre de nouvelles avenues de carrière. » Mme Ward a fait remarquer que les services infirmiers dans la province n’ont pas de budget réservé à la création des postes qui seraient requis. Il faut grappiller l’argent ici et là, le tirer d’autres centres de coûts, pour pouvoir créer des postes de pratique avancée.

Là où le Québec a réalisé une masse critique, c’est pour le nouveau rôle d’infirmière pivot en oncologie (IPO). Le nombre d’IPO en exercice est passé de 20 à 220 en trois ans à peine. Mme Andréanne Saucier a mis en lumière les facteurs clés de cette réussite. On avait fixé un objectif très clair pour ce qui est de répondre aux besoins des patients atteints de cancer, et les infirmières se sont empressées de définir leurs capacités à cet égard. Non seulement le gouvernement a-t-il appuyé cette initiative, mais il a imposé l’adoption simultanée d’une approche d’équipe incluant automatiquement l’IPO. De plus, a dit Mme Saucier, « des oncologues influents se sont concertés pour promouvoir activement la démarche ».

Le Dr Jeremy Sturgeon en faisait partie. « Nous avions reconnu depuis longtemps que le diagnostic, le traitement et les soins continus étaient bien trop complexes pour qu’un seul groupe de praticiens en ait l’exclusivité. Les médecins étaient prêts à partager ces responsabilités et à forger des partenariats avec leurs collègues. »

Collaboration interprofessionnelle

Les participants s’entendaient pour dire que l’intégration de nouveaux rôles infirmiers est essentielle à une meilleure coopération interdisciplinaire dans la pratique clinique, et qu’elle présente autant de belles occasions que de difficultés pour l’évolution de la place des infirmières. Comme le soulignait la Dre Girard, « Si l’on vise l’avancement d’un seul groupe professionnel, aussi bien retirer nos billes tout de suite. On parle beaucoup d’interdisciplinarité, mais au quotidien, nous nous chamaillons sur des bêtises ‘territoriales’ au lieu de faire progresser la coopération ».

Le Dr Sturgeon a nourri la réflexion par une anecdote illustrant la réaction des médecins face aux rôles infirmiers avancés :

À l’arrivée de la première infirmière praticienne à l’hôpital Princess Margaret, où je travaillais à l’époque, les oncologues se sont dit « Mais qu’est-ce qu’elle va bien faire ? » On a alors appris qu’elle verrait aux antécédents médicaux et aux examens physiques. Nous n’en croyions pas nos oreilles ! Mais quelques semaines plus tard, nous avons dû convenir qu’elle dressait des relevés d’antécédents plus exacts et détaillés que les résidents, et aussi qu’elle apportait une perspective ignorée jusque là, c’est-à-dire ce que vivent les patients et leurs proches.

Il s’est produit un autre remous, cette fois autour des notes des infirmières. Au début, les médecins traçaient une ligne dans la marge pour délimiter leurs propres notes et sauter celles des infirmières. Mais très vite, les infirmières ont cessé de se limiter aux trucs du genre « a passé une bonne journée, s’est assis dans le fauteuil »; elles se sont mises à fournir de précieux renseignements. Bref, les médecins ont trouvé leurs notes intéressantes et les lignes dans les marges ont disparu.

Pour la Dre Besner, cette histoire reflète bien l’équation de la pratique partagée : il faut avoir une solide conscience de son identité professionnelle tout en sachant ce qui constitue la « valeur ajoutée » de sa contribution. Le rôle de l’IPO, par exemple, renvoie au besoin d’être accompagné dans le labyrinthe extrêmement complexe du cancer, un besoin reconnu tant par les patients et les médecins que par le gouvernement. Le Dr Sturgeon a renchéri : « L’IPO apporte des compétences uniques parce qu’elle est formée pour ce rôle. Elle aide les patients tout au long du traitement et elle crée des ponts entre les gens — des choses jamais faites auparavant. Les hôpitaux d’enseignement sont notoirement incapables de communiquer avec les gens en dehors de leurs murs; c’est l’IPO qui assure les liaisons avec les autres soignants et la communauté ».

« Nous devons dégager plus clairement ce qui nous distingue et donne une valeur ajoutée dans divers contextes de soins, a repris la Dre Besner. Nous ne sommes pas là à cause d’une pénurie de médecins, mais parce que nous répondons mieux que les médecins ou d’autres soignants à certains besoins des patients et des familles. »

Apprendre à faire équipe

La formation des professionnels pose elle-même problème. « L’enseignement aux infirmières, médecins, travailleurs sociaux et physiothérapeutes se fait en vase clos, tous ayant leur culture propre, a affirmé la Dre Girard. Puis, nous rassemblons les diplômés et leur lançons ‘Tous pour un !’, mais ils ne savent pas comment s’y prendre ».

L’Université de Montréal a entrepris d’initier tous les futurs professionnels de la santé au travail interdisciplinaire. Cela suppose d’amener les membres d’une équipe à réfléchir à ce que les autres apportent aux soins, à éplucher ensemble des études de cas et à bâtir ensemble des plans de soins. « Ensuite, a dit la Dre Girard, il faudra préparer nos milieux cliniques à une pratique de groupe. L’Université voudrait aussi former les cliniciens enseignants afin qu’ils deviennent des modèles pour les nouvelles équipes. » L’Université McGill offre des cours communs et un séminaire d’intégration interprofessionnelle.

Mme Boulay-Bolduc juge important de profiter des séances de revue et d’harmonisation des pratiques pour sensibiliser les infirmières aux interactions avec d’autres professionnels et leur faire découvrir avec eux de nouvelles façons de travailler. « Ensemble, nous pouvons réaliser des changements impossibles pour une profession agissant seule. »

Mme Saucier a souligné que le gouvernement peut faire pencher la balance en encourageant la collaboration interprofessionnelle et l’intégration d’infirmières en pratique avancée (IPA). « Quand il a instauré un nouveau modèle de soins pour le cancer dans toute la province, le gouvernement du Québec a stipulé que l’accréditation d’une « équipe d’oncologie » passerait par l’interdisciplinarité et la présence d’une IPO. Des critères précis définissaient l’interdisciplinarité, et l’apport de chacun à l’équipe devait être expliqué et compris par les autres membres. » Toutes les équipes d’oncologie déjà existantes se sont conformées sans rechigner à ces exigences d’accréditation. Mme Saucier se demandait toutefois si l’enthousiasme allait durer : « Il est temps de déterminer si le travail en mode interdisciplinaire fait une différence pour le patient. Les médecins attendent impatiemment la réponse à cette question ».

Qui fait quoi ?

Les administrateurs d’hôpitaux chargés d’intégrer des rôles cliniques plus étendus doivent équilibrer les différentes compétences de façon à couvrir tous les aspects des soins aux patients. Qui s’occupera de ce qu’une IPA a dû abandonner pour assumer une fonction supérieure ?

La Dre Girard croit que pour améliorer l’efficience, il faut d’abord cerner les résultats attendus pour le patient. « On peut à ce moment-là remettre les tâches en question, trouver le moyen d’éliminer les chevauchements et s’assurer que chaque membre de l’équipe sait ce qu’il a à faire. »

Les participants ont alors discuté de la méthode LEAN, qui gagne en popularité dans les centres de soins. Mme Patricia O’Connor y voit un gros avantage, celui de sortir de la routine et de voir autrement les processus de travail. « La méthode évacue la composante émotionnelle des territoires d’activités, ce qui permet d’établir ce que chacun peut faire plus efficacement qu’un autre. Par exemple, si l’infirmière auxiliaire peut veiller à l’aspect X, on le lui confiera et l’infirmière autorisée cessera de s’en occuper. »

L’idée que la méthode devait être soumise à une vision et des objectifs précis, et prévoir des apprentissages et du perfectionnement, a fait consensus. Cela ne fonctionne que si l’hôpital investit le temps et les efforts nécessaires, a dit Mme Lynch.

Réexaminer les processus de travail peut mener à des gains d’efficacité impressionnants. La Dre Girard a décrit comment la Région sanitaire de Calgary avait réduit le temps d’attente d’une chirurgie pour les victimes d’une fracture de la hanche. En 2003, les hôpitaux affichaient un délai de 4 à 54 jours, et pas moins de 57 étapes avant l’intervention. Le vice-président des Services chirurgicaux a réuni les chirurgiens et le personnel pour qu’ils dépistent ensemble les facteurs en cause dans cette longue attente. Au bout de six mois, on avait ramené le processus à 17 étapes et on pouvait garantir une chirurgie de la hanche dans les 24 heures suivant l’accident, 99,7 fois sur 100.

Mme Boulay-Bolduc a insisté sur le besoin d’inclure les services de soutien dans le réexamen des rôles professionnels. Après avoir constaté que les infirmières gestionnaires passaient un temps fou à chercher les fournitures, elle a amorcé un important changement pour la pratique (actuellement à l’étape pilote). Le projet rassemble des employés en gestion des stocks, distribution et finances pour trouver le moyen de faire les choses autrement. « Nous avons adopté une approche plus centralisée pour une unité de patients. Les services de soutien y livrent le matériel et s’assurent que les infirmières aient exactement ce qu’il leur faut au moment où elles en ont besoin. L’infirmière gestionnaire n’aura plus à s’occuper des commandes et du suivi du matériel. »

Mme O’Connor a étudié plusieurs exemples de collaboration interprofessionnelle en tant que chercheure-boursière du programme Harkness du Commonwealth Fund. Elle a notamment été témoin d’un véritable changement de pratique médicale résultant de la coopération entre médecins, infirmières et pharmaciens au centre ThedaCare, au Wisconsin.

« Là-bas, l’infirmière, le médecin et le pharmacien se rendent à la chambre du patient dès son admission pour préciser ses antécédents médicaux, l’examiner et confirmer sa médication. Il n’y a donc plus d’erreurs sur ce dernier plan. » La tournée quotidienne en trio assure une collecte d’information et une planification des soins optimales, ainsi que la participation directe du patient et de la famille. Contrairement aux pharmaciens cliniciens, disponibles pour une consultation mais qui ne rencontrent jamais les patients, ceux de ThedaCare vont tous les jours à leur chevet et entendent la description complète de la bouche de l’infirmière. « Cela modifie leurs recommandations, disait Mme O’Connor. Ces praticiens ont tous les trois déclaré avoir changé leurs décisions parce qu’ils avaient de l’information en temps réel et pouvaient se consulter sur place plutôt que de lire le dossier plus tard dans la journée. »

Prouver les avantages

Divers éléments ont nourri la récente évolution de la pratique infirmière. Encore faut-il en mesurer l’impact. À ce jour, les études n’ont pas démontré d’effet notable. Mais puisque les professionnels de la santé, les universités et les gouvernements investissent temps et argent dans différentes initiatives, il est de plus en plus important pour les patients, les soignants et les « trésoriers » d’intensifier l’évaluation des résultats de la pratique infirmière avancée et des modèles de soins conjoints. Certains estiment que ce sera difficile tant qu’on n’aura pas conçu de solides modèles de soins utilisant à fond les nouvelles compétences infirmières, ainsi que des indicateurs pour les variables sous l’influence du travail infirmier. D’où le besoin de favoriser une culture de la recherche chez les infirmières.

Priorités immédiates établies par les participants

1. Apparier plus étroitement les responsabilités en milieu clinique et les exigences de formation
2. Élaborer et mettre en œuvre des programmes de mentorat en milieu clinique pour les diplômées d’études supérieures
3. Évaluer l’impact des infirmières bachelières et en pratique avancée là où on recourt pleinement à leurs compétences
4. Créer un nombre précis de postes d’infirmière praticienne dans des services ciblés pour intégrer ce rôle dans le travail des unités de soins
5. Inciter les doyens (sciences infirmières, médecine, pharmacie, nutrition, réadaptation) à bâtir ensemble des programmes de cours interprofessionnels